Клинический минимум выпуск №3 с Евой Романовой (терапевт, диетолог, гастроэнтеролог)

Диарея – это патологическое состояние, при котором происходит нарушение баланса между секрецией и абсорбцией воды и электролитов в кишечнике. Задача врача – быстро отделить самокупирующиеся случаи от потенциально опасных, определить необходимость расширенной диагностики и начать обоснованную стартовую терапию. При этом важно помнить, что большинство случаев острой диареи у собак имеют благоприятный прогноз и не требуют агрессивного вмешательства.

2. Причины диареи

Даже при минимальном подходе врач должен удерживать в поле зрения основные группы причин диареи:

А. Органические причины

• инфекционные:
  • вирусные (включая парвовироз),
  • бактериальные (редки как истинная причина),
• паразитарные: простейшие, гельминты,
• токсические: отравления, медикаменты,
• механические (обструктивные/частично обструктивные): инородные тела, инвагинация.
• неопластические (преимущественно у пожилых животных),
• системные/панкреатобилиарные с вторичным влиянием на кишечник:
  • панкреатит (часто вызываемый у собак рационом с высоким жиром или колебаниями жира в рационе; необходимо учитывать, что ни cPLI, ни УЗД не способны полноценно исключить панкреатит — результаты исследований оцениваются в комплексе с клиникой и с учетом сложности верификации данного диагноза),
  • гипоадренокортицизм,
  • заболевания печени.
• хронические воспалительные энтеропатии (мультифакторные, с различной степенью иммунной активации) в периоде декомпенсации – возможно, ранее не выявленные.

Б. Экзогенно-индуцированные (пищевые/диетические триггеры)

• резкая смена рациона,
• ошибки кормления (перекорм, доступ к пищевому мусору),
• осмотическая нагрузка (жир, плохо усваиваемые компоненты, лаксативный эффект пищи),
• пищевая непереносимость (нет иммунного механизма и воспалительной инфильтрации; симптомы обусловлены ферментацией, газообразованием, влиянием на моторику.)

В. Функциональные (без выраженных структурных и лабораторных изменений, диагноз исключения после полноценного обследования: ось «кишечник-мозг» / моторные / микробиом)

• стресс-индуцированные острые (кратковременные саморазрешающиеся эпизоды на фоне триггеров (транспорт, разлука, госпитализация)),
• синдром раздраженного кишечника (хронический, рецидивирующий),
• идиопатические моторные нарушения,
• дисбиоз (функционально-ассоциированное состояние микробиоты, качественные и количественные сдвиги микробиоты, включая состояния, ранее описываемые как СИБР).

5. Стартовая терапия

Ключевые элементы:

• Регидратация – основа лечения. При легкой субклинической дегидратации (до 5%, выявляется из анамнеза) достаточно воды в свободном доступе и/или влажного корма, при умеренной оправдана подкожная или внутривенная инфузия.
• Сорбенты используются как инструменты быстрой «косметической» коррекции консистенции каловых масс. Чаще всего применяются:

1. Энтеросгель/Энтерозоо — гидрогель с выраженной способностью связывать воду и низкомолекулярные токсины. Общий ориентир – 1 мл/кг веса животного, можно чуть разбавить водой для более удобного выпаивания из шприца без иглы. Кратность выдачи 3-4 раза в сутки, интервал от кормления и выдачи других препаратов не менее 1-1.5 часов.
2. Смекта/Зоосмектус — диосмектит, обладающий также некоторым протективным действием на слизистую за счёт взаимодействия с гликопротеинами слизи, однако клинически это не равно полноценному противовоспалительному эффекту. 1 пакетик (3 г) на 10 кг массы тела в сутки, дробно.
3. Каолин — алюмосиликат, действующий преимущественно как инертный адсорбент и структурообразующий компонент кишечного содержимого. Дозировка 0,5–2 г/кг/8-12 ч (чаще используют нижнюю границу диапазона).
4. Микрокристаллическая целлюлоза (МКЦ) — нерастворимая, слабо ферментируемая/практически не ферментируемая клетчатка, частично сходная с энтеросорбентами по клиническому эффекту (уплотнение стула), но иная по механизму: связывает часть воды в просвете кишечника → умеренно увеличивает плотность каловых масс, действуя как инертный наполнитель. Дозировки крайне размыты и подбираются опытным путем, выдача в течение дня дробно, смешивая с кормом.

• Спазмолитики и анальгетики оправданы при наличии абдоминального дискомфорта и боли. Обычно рассматриваются метамизол натрия (20-35 мг/кг/8-12 ч), тримебутин (8-10 мг/кг/8-12 ч), мебеверин (4-10 мг/кг/8-12 ч).
• Пребиотики, в частности растворимая клетчатка (например, псиллиум), могут улучшать консистенцию стула за счет ферментации и образования короткоцепочечных жирных кислот. Средняя дозировка 0,5–1,5 г/кг/24 ч, от 14 дней.
• Пробиотики — допустимы и могут быть рекомендованы, однако их эффект вариабелен и зависит от штамма. Чаще всего используются Enterococcus faecium, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardii.

Паразитологическая диагностика при диарее у собак имеет существенные ограничения (даже ПЦР и ИХА), связанные прежде всего с чувствительностью методов и невозможностью однократного исследования полностью исключить инвазию. Разовое исследование кала на яйца гельминтов и цисты простейших способно принести ценные находки, но не может достоверно исключать паразитозы, что особенно важно учитывать при интерпретации отрицательных результатов.

Это обосновывает два возможных клинических подхода:

1. эмпирический подход – обработка от гельминтов и простейших продленным курсом препаратами, активными как в отношении гельминтов, так и в отношении Giardia spp. Реализуется при высокой клинической вероятности паразитоза, основанной на анамнезе (контакт с другими животными, выгул, поедание фекалий, отсутствие регулярной дегельминтизации, щенячий возраст, эпизоды самокупирующейся или рецидивирующей диареи). В таких случаях оправдано назначение противопаразитарных препаратов даже при отрицательных результатах кала, с учетом возможной ложноотрицательности исследований.
2. диагностический подход – противопаразитарная обработка лечебным продленным курсом проводится только при подтверждении инвазии лабораторными методами. Этот вариант снижает риск избыточного применения антигельминтных препаратов и потенциального формирования резистентности, однако при недостаточной динамике требует выполнения курсового исследования кала (4-5 образцов с интервалами 3-5 дней). В рамках данного подхода может быть использована разовая дегельминтизация с последующим повтором через 14 дней без фокусировки на рисках лямблиоза (препараты выбора — мильбемицин + празиквантел).

Антибиотики (в том числе внутрипросветные антибиотики, в том числе метронидазол как противомикробное-противопротозойное средство) не входят в современный рутинный минимум. Показание к назначению антибактериальных препаратов – общее тяжелое состояние пациента и изменения в уровне нейтрофилов в крови (нейтрофилия более 25 тыс/мкл, нейтропения 1 тыс/мкл и менее или наличие “левого сдвига” при оценке лейкоформулы). Препарат первого выбора – амоксициллин с клавулановой кислотой.

Гранулематозный колит (подтвержденный или высоко вероятный) – исключительный случай, при котором антибиотикотерапия (марбофлоксацин 4 мг/кг/24 ч 4-8 недель) является одним из ключевых направлений лечения. Гранулематозный колит – инвазивный бактериальный энтероколит с гранулематозной реакцией. Ключевую роль здесь играют адгезивно-инвазивные штаммы E. coli. Наиболее типично заболевание описано у боксеров, бульдогов, реже – у других брахицефалов.

Также важно помнить, что гипорексия или анорексия, гиподинамия, дегидратация более 6-8% предполагают госпитализацию и внутривенную инфузионную терапию; при отсутствии ответа на стартовой терапии или изменениях в общем анализе крови – назначение антибактериальных препаратов.

6. Диетическая коррекция

Диета – один из наиболее эффективных инструментов работы с острой диареей. Используются высокопереваримые легкоусвояемые рационы с умеренным содержанием жира и ограниченным числом ингредиентов. Могут быть рассмотрены как ветеринарные рационы направления Гастро, так и корма на гидролизованном белке. В случае домашних рационов — источники белка высокой переваримости (обычное филе куриной грудки, отварной яичный белок), отказ от субпродуктов.

Голодание не рассматривается как рутинная или обоснованная мера. Ключевой механизм связан с высокой зависимостью энтероцитов от нутриентов просвета кишечника. Эпителий тонкой кишки, особенно на уровне ворсинок, использует преимущественно аминокислоты (включая глутамин), колоноциты толстой кишки –  короткоцепочечные жирные кислоты. При отсутствии энтерального питания снижается поступление этих субстратов, формируя энергетический дефицит энтероцитов.

На этом фоне развиваются следующие изменения:

• ускоряется атрофия ворсинок за счёт снижения пролиферации в криптах и ускорения апоптоза зрелых энтероцитов;
• нарушается барьерная функция кишечника вследствие ослабления плотных межклеточных контактов, что повышает проницаемость слизистой и облегчает транслокацию бактерий и токсинов в системный кровоток;
• снижается продукция слизи и локальный иммунитет, так как энтеральное питание поддерживает бокаловидные клетки и синтез муцинов, а также активность GALT (gut-associated lymphoid tissue);
• изменяется микробиом кишечника из-за дефицита субстрата для ферментации (в том числе растворимой клетчатки), что снижает продукцию короткоцепочечных жирных кислот, прежде всего бутирата, и дополнительно ухудшает трофику слизистой.

8. ПЦР «Желудочно-кишечный профиль»

ПЦР-диагностика кишечных патогенов (Campylobacter spp., Clostridium spp., Escherichia coli, Salmonella spp.) при диарее у собак рутинно не показана, поскольку в большинстве случаев не влияет ни на постановку диагноза, ни на выбор терапии.

Во-первых, ПЦР выявляет ДНК микроорганизма, но не позволяет отличить инфекцию от колонизации или транзиторного носительства. Для кишечника это принципиально: значительная часть «энтеропатогенов» может присутствовать у клинически здоровых животных как компонент нормальной микробиоты. Соответственно, положительный результат сам по себе не доказывает причинно-следственную связь с диареей.

Во-вторых, современное понимание патогенеза диареи у собак сместилось от модели «один патоген — одно заболевание» к концепции дисбиоза. В большинстве случаев речь идёт о нарушении структуры и функций микробиома, а не об изолированной бактериальной инфекции.

В-третьих, результаты ПЦР редко меняют терапевтическую тактику. При неосложнённой диарее базой лечения остаются диетическая коррекция и поддерживающая терапия без антибиотикотерапии.

В-четвёртых, существует риск фокусировки на ложной причине. Выявление условно-патогенных бактерий может создавать ложное ощущение установленного диагноза и провоцировать избыточную терапию, в то время как ключевая задача — восстановление барьерной функции кишечника и нормализация микробиома.

9. Хроническая диарея: клинический минимум

Хроническая диарея – это отдельная клиническая категория, требующая более структурированного и поэтапного подхода. В отличие от острой диареи, здесь пробная терапия не заменяет диагностику, а интегрируется в нее.

Ключевое значение приобретает динамика массы тела, длительность симптомов и ответ на предыдущее лечение. Потеря веса, несмотря на сохранный или повышенный аппетит, чаще указывает на тонкокишечную патологию (включая мальабсорбцию и мальдигестию), но также может быть связана с хроническим панкреатитом или экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.

Важно уточнять:

• длительность и вариабельность симптомов;
• связь с кормлением;
• предыдущие диеты и их эффект;
• курсы антибиотиков и их результат;
• наличие сопутствующих заболеваний.

В отличие от острой формы, здесь минимальный диагностический набор шире и фактически обязателен. Он включает:

• общий анализ крови;
• биохимия крови;
• исследование кала (в идеале курсовое, при разовом исследовании необходимо уведомлять владельцев о рассмотрении анализа как способа выявить конкретных паразитов — но не способа исключить паразитоз вовсе);
• базовую визуальную диагностику (УЗИ брюшной полости).

Дополнительно по показаниям:

• специфические тесты (cPLI, TLI (доступна в России в лаборатории «Поиск»), кобаламин+фолат);
• тесты на гипоадренокортицизм (нормальный или высокий базальный кортизол может почти полностью исключить гипоадренокортицизм, однако низкие значения не являются диагностическими (низкий кортизол возможен при множестве состояний) — для подтверждения наличия патологии обязательно потребуется проведение пробы со стимуляцией АКТГ).

При подозрении на хроническую воспалительную энтеропатию пробная терапия интерпретируется как часть диагностики. Классический алгоритм включает:

• строгую диетическую пробу (гидролизат или новый белок) сроком не менее 6 недель; при этом не следует исключать диетзависимую энтеропатию при отсутствии успеха при первом испытании диеты – необходимо пробовать до 3-5 разных вариантов диеты;
• работу по модификации микробиома: использование растворимой клетчатки как пребиотика и пробиотических компонентов (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardii).
• при недостаточных результатах на базовой терапии или при обострениях – трансплантации фекальной микробиоты от здорового донора (разово или курсом; не является стартовым методом лечения или методом, рекомендованным для монотерапии).

Отсутствие ответа на диетические пробы и работу с микробиомом является показанием к более инвазивным методам. На этом этапе рассматриваются:

• полнослойная биопсия кишечника для исключения неоплазии; при хронических колитах может быть оправдана колоноскопия;
• начало противовоспалительной или иммуносупрессивной терапии. Первая линия — будесонид (кишечнорастворимые капсулы), преднизолон; вторая линия – циклоспорин, азатиоприн; резервная линия при рефрактерной ХВЭ – хлорамбуцил и циклофосфамид.

Отдельно следует обозначить проблему синдром раздражённого кишечника (СРК). СРК у собак рассматривается как функциональное расстройство оси «кишечник–мозг» хронического, рецидивирующего течение. Возможны острые эпизоды на фоне стресса, но единичный разовый эпизод без рецидивов маловероятен. Психоэмоциональные факторы активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и вегетативную нервную систему, что приводит к:

• ускорению транзита по кишечнику (диарея за счёт гипермоторики);
• повышению кишечной проницаемости;
• изменению секреции и взаимодействия с микробиотой;
• висцеральной гиперчувствительности (тенезмы, дискомфорт).

Характерны нормальные или минимальные изменения в анализах, отсутствие выраженных структурных изменений по УЗИ, отсутствие воспалительной инфильтрации при биопсии. Лечение направлено на комбинацию диетотерапии, работы с микробиомом и управление стрессом (поведенческая коррекция, модификация среды, антидепрессанты – СИОЗС или ТЦА).

Таким образом, минимум при хронической диарее – это уже не «минимум первичного вмешательства», а достаточно объемный диагностический алгоритм. Ошибка на этом этапе – избыточное эмпирическое лечение без системной оценки, что приводит к затягиванию периода существования без уточненного диагноза и к общему ухудшению прогноза.