Клинический минимум с Евой Романовой (терапевт, диетолог)

Рвота у кошек – один из наиболее частых симптомов в практике. При этом спектр причин крайне широк: от транзиторных алиментарных нарушений и паразитозов до хронических воспалительных энтеропатий, панкреатита и неоплазии

2. Гиперсаливация – признак тошноты?

Птиализм (гиперсаливация) у кошек может быть обусловлен рядом причин, включая тошноту (для кошек менее характерна, чем для собак) и патологии ротовой полости, но также – синдром гепатоэнцефалопатии (ГЭП). У кошек ГЭП нередко проявляется исключительно гиперсаливацией без выраженной неврологической симптоматики. В связи с этим при наличии птиализма необходимо оценивать функциональное состояние печени с позиции как первичных (фиброз, ПСШ), так и вторичных (липидоз) гепатопатий.

4. Панкреатическая липаза и ограничения диагностики

При подозрении на острый панкреатит (характерна абдоминальная боль и значимое снижение аппетита) может выполняться тест на уровень fPLI.

Однако:

• ни fPLI, ни УЗИ не являются надёжными при изолированном применении;
• fPLI – лучший доступный маркер, но не «золотой стандарт»;
• возможны ложноположительные (системное воспаление, ХБП, тяжёлые гастроинтестинальные патологии) и ложноотрицательные результаты (очаговые и хронические формы);
• у кошек низкая корреляция с гистологией при хроническом панкреатите.

УЗИ поджелудочной железы – оператор-зависимый метод с низкой чувствительностью. Нормальная картина не исключает панкреатит.

Гистология – эталон, но практически неприменима в рутинной практике.

Таким образом, панкреатит у кошек – это синдромальный и вероятностный диагноз, основанный на совокупности данных. Ни fPLI, ни УЗИ не должны интерпретироваться бинарно («есть/нет панкреатит») и тем более – по отдельности.

5. Диагностика при хроническом течении

Рекомендуемый минимум: ОАК, БХАК, УЗИ брюшной полости обзорное, Т4.

Дифференциально рассматриваются:

• хронический гастрит (иммуноопосредованный, паразитарный или механический/трихобезоарный),
• хроническая воспалительная энтеропатия,
• неоплазия (в первую очередь лимфома),
• системные заболевания (ХБП, гипертиреоз),
• хронический панкреатит.

Первично исключаются наиболее вероятные и легко верифицируемые системные заболевания, далее оправдано проведение биопсии и гистологического исследования отобранных образцов.

При большем подозрении на хронический гастрит/гастродуоденит или неопластические изменения желудка (нет явного болевого синдрома, нет УЗ-изменений кишечной стенки) целесообразным является проведение ЭФГДС с отбором биоптатов для гистологии (цитология – опционально). Важно помнить, что Helicobacter spp. (спиралевидные бактерии в цито- и/или гисто-материале) – не вызывают заболевания, но могут осложнять воспаление; при этом они есть почти у 100% здоровых животных – вопрос начала эрадикационной терапии нужно оценивать индивидуально для каждого пациента, простое обнаружение бактерий – еще не показание к ней.

Подозрение на ХВЭ или неоплазию кишечника возникает при сочетании рвоты и следующих признаков (не обязательно всех): абдоминальный дискомфорт/боль (даже рецидивами), снижение массы тела, неоформленные каловые массы (даже рецидивами), изменения кишечной стенки по УЗИ, снижение уровня белка в сыворотке крови (при этом ХВЭ с ПБ крайне редко встречается у кошек).

В этих случаях единственным способом дифференциации является полнослойная биопсия кишечника, предполагающая проведение хирургии.

6. Роль паразитозов в симптоматике острой и хронической рвоты у кошек

Паразитарные инвазии у кошек могут вызывать как острую, так и хроническую рвоту, при этом клиническое значение определяется локализацией паразита, интенсивностью инвазии и стадией жизненного цикла.

Ollulanus tricuspis и Physaloptera spp. являются желудочными нематодами и способны вызывать как острые эпизоды рвоты (за счёт непосредственного раздражения слизистой желудка), так и хроническое течение с рецидивирующей рвотой на фоне персистирующего гастрита.

Toxocara cati (аскаридоз) у молодых животных чаще ассоциирован с острой рвотой при высокой паразитарной нагрузке, включая возможную визуализацию гельминтов в рвотных массах. В хроническом течении при умеренной инвазии может поддерживать эпизодическую рвоту и неспецифические гастроинтестинальные симптомы, включая снижение массы тела.

Giardia spp. и Ancylostoma spp. преимущественно поражают тонкий кишечник и типично ассоциированы с хронической энтеропатией. Рвота при них носит вторичный характер, чаще сочетается с диареей и является следствием кишечной дисфункции или системного влияния воспаления при выраженной инвазии.

Дополнительно следует учитывать миграционные (висцеральные) стадии нематод, прежде всего аскарид, которые могут вызывать транзиторную, кратковременную рвоту за счёт системного и иммунного ответа в фазе тканевой миграции, до установления кишечной локализации.

Таким образом, паразитозы следует рассматривать как значимый дифференциальный диагноз рвоты у кошек, особенно у молодых животных, при скученном содержании и наличии эпидемиологических факторов риска.

7. Терапия острого гастрита/гастродуоденита

1) Регидратация по показаниям – подкожно или внутривенно.

2) Антиэметики – в первую очередь маропитант 1 мг/кг/24 ч подкожно/внутривенно.

3) Промышленная диета Гастро/гидролизованный белок или переход на отварное мясо без субпродуктов – источник высокопереваримого белка – на домашнем рационе. Диета должна быть строгой, без дополнительных источников пищи, в течение минимум 2–3 недель.

4) Гастропротекторы – преимущественно при подозрении/подтверждении наличия эрозий и/или язв.

• Сукральфат – 250 мг/кошка/8-12 ч в виде суспензии за 40-60 минут до кормления. У некоторых кошек может усиливать рвоту – в таком случае могут быть рассмотрены пасты и отвары из коры красного (скользкого).
• Висмута трикалия дицитрат до 6 мг/кг 2 раза в день – дискуссионно и для кошек скорее не рекомендовано. (риски нефротоксичности при наличии предпосылок, длительном приеме или высоких дозировках, риски висмут-ассоциированных гастропатий, риски энцефалотоксичности).

5) Дополнительные средства (мальт-паста и клетчатка при подозрении на трихобезоарный компонент без обструкции; прокинетики, например итоприд для желудка и нижнего пищеводного сфинктера, мебеверин для ДПК; противопаразитарные средства эмпирической лечебной обработкой) используются избирательно по анамнезу и результатам диагностики.

8. Терапия хронического гастрита

1) Диета (альтернативный монобелок, гидролизаты) 3 месяца.

2) Антиэметики – в первую очередь маропитант – по состоянию, в том числе и в таблетированной форме.

3) Противовоспалительная/иммуносупрессивная терапия после исключения неоплазии:

*Будесонид 0.05-0.125 мг/кг/12 ч, как вариант 0.125 мг/кг/12 ч 14-21 день с последующим снижением дозировки (шаг снижения – 25% каждые 3-5 дней).

*Преднизолон 1-2.2 мг/кг/24 ч.

*Циклоспорин 5 мг/кг/24 ч.

4) Дополнительно могут быть оправданы меры по выведению шерсти; итоприд и противопаразитарные средства.